ご入会申し込み

ご入会申込 入力フォーム

私は入会に際して、フルーツネットの規約を理解して順守することを約束します。

*必須は必須入力です。半角カナは使わないようお願いします。

入力後、下の「内容確認」ボタンを押してください。

個人/法人 個人 法人
お試し希望 無料1ヶ月お試しキャンペーン希望
※フレッツ光コースは「お試し」はありません
氏名/法人名*必須 例:紫波 太郎
フリガナ*必須 例:シワ タロウ
担当者
【法人の場合にご記入下さい】
世帯主氏名
【個人の場合にご記入下さい】
※フレッツ光コースの場合は、電話回線の名義をご記入ください
保護者名
【18才未満の方はご記入下さい】
フリガナ
郵便番号*必須 例:028-3306
住所*必須
Email
【すでにEmailをお持ちの方】
ご利用のOS
生年月日/性別   月  日 
TEL*必須 例:019-671-2526
FAX 例:019-671-2527
有線放送番号*必須 例:01-2288
【お持ちでない場合は「無し」とご記入下さい】
携帯電話番号 例:080-1234-5678
勤務先名
【個人の場合にご記入下さい】
勤務先住所
【個人の場合にご記入下さい】
勤務先TEL
【個人の場合にご記入下さい】
勤務先FAX
【個人の場合にご記入下さい】

1.お申込サービス内容

(1)コース
ADSLコース時
(2)ADSLモデム利用形態
有線放送回線用の特別仕様:
モデムレンタル 900円(税込972円)
(3)オプションサービス メールアドレス追加サービス
ホームページエリア追加サービス(10MB)
メールボックス容量追加(10MB)
IP電話

2.お支払い方法

お支払い方法は、現金または、JA岩手中央のお引き落としかクレジットカードでのお支払いが可能です。お支払い方法を選択してください。
現金支払い
 
口座振替
金融機関
支店名
口座名義人
口座番号
クレジットカード
カード
名義
番号
期限 /
MONTH/YEAR

3.メールアドレス

第1希望*必須 @fbb.ne.jp
第2希望*必須 @fbb.ne.jp
パスワード*必須
記入規則:
 1)文字数は4文字以上10文字以内
 2)使用可能文字:英小文字(a〜z)、記号(-)、数字(0〜9)
 3)記号等(&%#!)は使用不可
 4)数字だけのIDは使用不可
   (正)taro、s-taro、taro123
   (誤)12345(数字のみ)、-taro(最初の文字にハイフンは使えません)
注)l(エル)と1とi、qとgの区別をはっきりとご記入下さい。
  入力規則に沿わない場合は、変更させていただくことがあります。 

4.オプションメールアドレス

第1希望
第2希望
OPパスワード

御紹介者または特約店様 及び ご連絡事項等

御紹介者または特約店様
その他ご連絡事項

記入が終わりましたら、「内容確認」ボタンを押してください。

なお、回線の申込は入会申込後にも行えます。

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